A mais recente máquina milagrosa da medicina moderna (cada vez mais usada) é chamada ECMO e pode literalmente salvar pessoas à beira da morte. Estou falando de pessoas sem pulmões funcionando, presas debaixo d'água ou com o coração firme.
O que é a medicina ECMO, a máquina que coloca a morte em espera? Em primeiro lugar, ecmo não é uma ferramenta conveniente: para cada pessoa salva por ECMO (a sigla significa Extracorporeal Membrane Oxygenation, em italiano Oxigenação extracorpórea de membrana) há um que morre apesar de seu uso.
A ECMO é o procedimento de suporte de vida mais agressivo, muito caro e exigente para os próprios pacientes: quase um truque contra a morte. De fato, para ser honesto: é exatamente o oposto das "máquinas da morte": em certo sentido, "tortura" o corpo para mantê-lo vivo. Ele bombeia o sangue para fora do corpo, oxigena-o e o coloca de volta para dentro, mantendo uma pessoa viva por dias, semanas, meses, mesmo com um coração ou pulmão parado.
Esta máquina criou "um novo paradigma", de acordo com o Dr. Kenneth Prager, diretor de ética clínica. "Você pode ter um paciente com um coração que para de bater, mas ainda assim mantê-lo vivo e acordado graças ao ecmo. Você pode colocar a morte em espera."
Criada para dar suporte à vida de recém-nascidos, a ECMO é cada vez mais usada também em adultos. Nos Estados Unidos procedimentos triplicaram nos últimos 4 anos de acordo com a Agência Federal de Pesquisa em Saúde.
A ECMO não foi projetada como uma solução para um problema (não é), mas como uma ponte que salva o paciente até a recuperação, recuperação ou transplante. Mas quando os pacientes estão muito doentes, a ECMO se torna apenas um limbo muito caro (e cruel, em alguns aspectos) que os deixa acordados e conscientes, mas com chance zero de sobrevivência sem a máquina. Médicos e familiares só precisam decidir quando desconectar e ajudar no problema do paciente.
Maquinário de ECMO: custo muito alto
Realmente. O custo médio do ecmo é de cerca de 600.000 euros por semana. A relação preço-coração-máquina é proibitiva. Num caso recente, um hospital pediu 4.5 milhões de euros por menos de 60 dias de internamento a um jovem de 19 anos com uma síndrome respiratória gravíssima, que permanecia em coma à espera de um transplante de pulmão que não chegou.
Quanto mais o ecmo se espalha, dizem os especialistas, maior a necessidade de educar a equipe sobre se deve ou não usá-lo e como usá-lo corretamente.
Quatro histórias de ECMO
Os eventos incríveis (este é o teor de todos os casos envolvendo ECMO) de quatro pacientes podem nos fazer entender as possibilidades e a complexidade dessa tecnologia.
Sete horas
O médico Jéssica Zitter ela estava de plantão no hospital Oakland, na Califórnia, quando foi alertada por um código vermelho. Um paciente de 60 anos com grave fibrilação ventricular que o fez literalmente se contorcer com convulsões.
A equipe fez uma massagem cardíaca e uma traqueostomia de emergência para ajudar na respiração. Não funcionou. Eles aplicaram o desfibrilador e liberaram dois choques. Não funcionou. Seus níveis de oxigênio estavam no chão. Alguém já estava providenciando a limpeza pós-morte do "cadáver". A equipe decidiu tentar o uso da ecmo, uma verdadeira "máquina de recuperação de sangue", solicitando a intervenção da Universidade de San Francisco que enviou a máquina o mais rápido possível.
Após a chegada da ECMO, o Dr. Zitter não pôde deixar de observar o procedimento impotente. Um grande tubo foi literalmente inserido na artéria femoral do paciente, outro na veia femoral. Quando o sangue começou a fluir para fora do corpo para passar pelo eco respiratório, o paciente estava quase preto pela desoxigenação. Apenas um minuto depois, sua pele estava de volta ao normal.
Zitter, que escreveu ensaios sobre o excesso de tecnologia na tentativa de colocar a morte em espera e prolongar a sobrevivência, não deu nenhuma esperança: a paciente já estava morta, ela só não sabia. Ele esperou sete horas, sete horas inteiras com o coração ainda esperando pela cirurgia.
Imagine o choque de ver o paciente recuperado e pronto para receber alta.
"Foi um caso louco, louco, louco, com uma reação louca, louca, louca" quer esclarecer. E ele está certo.
Quando os pacientes são submetidos a ECMO cardíaca e ECMO respiratória simultaneamente, apenas um em cada três sai do hospital vivo. Taxas mais altas são encontradas no caso de intervenções do tipo respiratório - apenas nos pulmões (59%) ou cirurgia cardíaca - apenas no coração (42%).
O fracasso de natal
Um caso mais comum é o que aconteceu com o médico Haider Warraich da Duke University durante seu estágio em cirurgia cardíaca.
Warraich foi chamado à sala de espera onde um homem de XNUMX anos que esperava um transplante de pulmão caiu no chão após um ataque cardíaco. O homem, de cabelos brancos e barba, interpretou Papai Noel em uma peça quando uma crise respiratória exigiu um transplante de pulmão.
Seu coração, com falta de oxigênio, começou a acelerar e o desfibrilador também não resolveu o problema. Aqui, também, a prática de limpeza pós-morte foi iniciada e depois interrompida. Motivados para salvar não apenas o homem, mas também os novos pulmões que de outra forma seriam perdidos, os médicos pediram a terapia com ECMO.
Uma vez conectado à máquina, o corpo do homem foi estabilizado e ele foi submetido a uma angioplastia. Sem chance. Os rins também estavam em uma fase crítica, e nada poderia restaurar a chance de sobrevivência. Como foi? Oh sim. Morte em espera. Após mais de um mês de limbo, o plugue foi puxado.
"Nesse caso," diz Warraich, "A ECMO pareceu adequada. Mas os médicos precisam de mais experiência para entender quando ela é realmente útil e quando configura uma forma de persistência. Claro que não é fácil, quando uma pessoa está morrendo na sua frente, decidir com clareza."
A tecnologia, desenvolvida na década de 70, não teve resultados animadores para adultos até 2009, quando os primeiros resultados positivos no Reino Unido em pacientes com problemas respiratórios graves a tornaram interessante.
O tratamento "desesperado" da peste suína justifica mais tarde (e generalizado) o uso da ECMO entre os adultos. A idade média dos primeiros pacientes foi de 51 anos, 10% acima dos 65.
Uma escolha intolerável
Quando um paciente está em ECMO, a decisão sobre quando parar de usá-lo é sempre difícil e causa divisões na equipe médica, diz o Dr. Robert Truog, diretor do Centro de Bioética da Harvard Medical School.
Em um caso ilustrado na revista Lancet, um jovem de 17 anos chegou à sala de emergência do Hospital Infantil de Boston, onde Truog trabalha internamente. O menino, que já havia passado por um transplante de pulmão devido à fibrose cística, não respirava mais. A única saída era um novo par de pulmões: ele foi colocado na ECMO para mantê-lo vivo até um novo transplante.
O menino estava consciente, escrevia para amigos, fazia alguns trabalhos remotos, recebia visitas de parentes. Após dois meses de vida "artificial", mais um golpe: foi diagnosticado com um câncer inoperável, que o deixou apto a receber novos pulmões.
Os médicos neste momento estavam divididos sobre o que fazer, diz Truog. Alguns queriam desconectar imediatamente a ECMO respiratória para dar espaço a outros pacientes que ainda tinham chance. Outros recusaram, sabendo muito bem que o desligamento das máquinas levaria à morte imediata um paciente que no momento tinha uma boa qualidade de vida.
Um verdadeiro dilema moral.
Para os familiares era intolerável escolher um momento para desligar o medicamento da ECMO quando o familiar ainda estava vivo e consciente, sabendo que morreria instantaneamente.
No final, os médicos optaram por uma solução compartilhada com os familiares: não trocaram o oxigenador de membrana da ECMO, peça que precisava ser trocada a cada duas semanas para evitar coágulos sanguíneos. Após cerca de dez dias, a máquina lentamente perdeu a eficácia e o paciente perdeu a consciência, morrendo pouco depois.
A solução permitiu mais uma vez colocar a morte em espera. Para ser mais preciso, ele nos permitiu escolher um momento indefinido de morte. Mas ainda era atroz.
O longo adeus
Karen Ayoub nunca tinha ouvido falar em ECMO até que seu marido foi forçado a usá-lo.
Philip Ayoub, 58 anos, era um homem de grande carisma, amante da família: o casal tinha gêmeos e morava em Greenwich, Connecticut. Um problema cardíaco congênito e familiar o forçou a fazer o primeiro desvio com apenas 30 anos, com uma segunda cirurgia apenas 13 anos depois.
Em dezembro de 2017, ele foi operado para um terceiro bypass, mas as coisas deram errado: seu coração estava mais fraco do que o esperado. Ele perdeu a consciência e foi levado às pressas para o Centro Médico da Universidade de Columbia, que foi equipado com uma ECMO médica.
Karen Ayoub disse que colocar o marido na máquina de ECMO foi uma decisão fácil: "Achei que ele merecia todas as chances de sobrevivência". Mas ele não sabia como reagiria.
Quando o marido recuperou a consciência, ele disse: "por que estou aqui?". Ele ficou na UTI por dois meses: um tubo para alimentação, um para respirar, medicamento de ECMO e diálise.
ECMO, não foi em vão
Ele começou a sofrer de distúrbios de estresse pós-traumático, pânico noturno e outros efeitos colaterais físicos e psicológicos. Enquanto isso, todas as opções de tratamento consideradas não eram práticas e logo ficou claro que a agonia adquirida de Philip seria inútil.
No entanto, Karen considera um belo presente poder passar mais tempo com o marido, embora pouco. E Filipe não passou um único dia, apesar do grande sofrimento, sem repetir constantemente "Eu sempre vou te amar, eu sempre estarei com você" para sua esposa e filhos.
Quando Karen disse a Philip que havia decidido interromper o suporte de vida, Philip não teve medo. Ele disse a ela "Mal posso esperar para saber o que vem a seguir". Eles o sedaram, abraçaram e assistiram até o fim.
ECMO uma cura "inútil"
Enquanto a família Ayoub enfrentou o destino com uma coragem emocionante, outras famílias não estão prontas para deixar um ente querido ir.
Alguns pacientes na medicina da ECMO apresentam danos cerebrais graves e irreversíveis. Eles não estão em condições de participar de uma decisão sobre sua vida e, de fato, não têm esperança de sair do hospital com vida.
Para eles, escrevem vários especialistas em cuidados paliativos, a ECMO representa "a forma mais extrema de inutilidade médica". Para eles, os médicos devem ter autoridade para encerrar o suporte de vida em casos como esses, mesmo que contra a opinião das famílias. Ok, morte em espera, mas há um limite para tudo.
A lei está envolvida, no entanto. “Nos EUA, houve estados como Idaho, Oklahoma e Nova York que não permitem que os médicos desliguem a ECMO sem o consentimento de pacientes ou familiares”, disse. dados Papa Thaddeus Mason, diretor do Health Law Institute da Mitchell Hamline School of Law em St. Paul, Minnesota. Em outros estados, como Califórnia, Texas e Virgínia, os médicos podem proceder sem consentimento.
Limites éticos da ECMO
O médico Robert Bartlett, um verdadeiro pioneiro no campo da ECMO e professor emérito da Universidade de Michigan, diz que quando a ECMO se torna um limbo sem esperança, a família deve ser alertada e chegou a hora. "É doloroso e rude dar à família a responsabilidade por uma escolha que não existe" diz
Vários hospitais estão se preparando para aproveitar esses curtos períodos de espera antes de um destacamento para ajudar as famílias a enfrentá-lo e aceitá-lo.
Porque se há uma moral por trás das promessas e limites de uma “máquina de milagres” como a medicina ECMO, é que milagres não existem. Qualquer dispositivo avançado para o saúde do futuro sempre carregará consigo uma carga gigantesca de expectativas e esperança. O desafio é moderar essa esperança com a realidade, para que fique claro que toda inovação apresenta novas respostas, mas também novas questões éticas que nos fazem crescer tecnologicamente, emocionalmente e espiritualmente.
