A mais recente máquina milagrosa da medicina moderna (cada vez mais usada) é chamada ECMO e pode salvar pessoas literalmente à beira da morte. Estou falando de pessoas sem pulmões funcionais, presas debaixo d'água ou com o coração parado.
O que é o medicamento ECMO, a máquina que coloca a morte em espera? Em primeiro lugar, a ECMO não é uma ferramenta conveniente: para cada pessoa salva pela ECMO (a sigla significa Oxigenação por Membrana Extracorpórea, em italiano Oxigenação extracorpórea de membrana) há um que morre apesar do uso.
A ECMO é o procedimento de suporte de vida mais agressivo, muito caro e exigente para os próprios pacientes: quase um truque contra a morte. Na verdade, para ser sincero: é exactamente o oposto das “máquinas mortíferas”: num certo sentido, “tortura” o corpo para o manter vivo. Ele bombeia o sangue para fora do corpo, oxigena-o e reintroduz-o no interior, mantendo a pessoa viva por dias, semanas, meses, mesmo com o coração ou os pulmões parados.
Esta máquina criou “um novo paradigma”, de acordo com o Dr. Kenneth Prager, diretor de ética clínica. “Você pode ter um paciente com o coração que não bate mais, mas ainda assim mantê-lo vivo e acordado graças à eco. Você pode colocar a morte em espera.”
Criada para dar suporte à vida de recém-nascidos, a ECMO é cada vez mais usada também em adultos. Nos Estados Unidos procedimentos triplicaram nos últimos 4 anos de acordo com a Agência Federal de Pesquisa em Saúde.
A ECMO não foi projetada como uma solução para um problema (não é), mas como uma ponte que salva o paciente até a recuperação, recuperação ou transplante. Mas quando os pacientes estão muito doentes, a ECMO se torna apenas um limbo muito caro (e cruel, em alguns aspectos) que os deixa acordados e conscientes, mas com chance zero de sobrevivência sem a máquina. Médicos e familiares só precisam decidir quando desconectar e ajudar no problema do paciente.
Maquinário de ECMO: custo muito alto
Realmente. O custo médio do ecmo é de cerca de 600.000 euros por semana. A relação preço-coração-máquina é proibitiva. Num caso recente, um hospital pediu 4.5 milhões de euros por menos de 60 dias de internamento a um jovem de 19 anos com uma síndrome respiratória gravíssima, que permanecia em coma à espera de um transplante de pulmão que não chegou.
Quanto mais difundida a ECMO se torna, dizem os especialistas, maior é a necessidade de educar os funcionários sobre a sua utilização ou não e sobre a sua utilização correta.
Quatro histórias de ECMO
As histórias incríveis (este é o teor de todos os casos envolvendo ECMO) de quatro pacientes podem nos fazer compreender as possibilidades e a complexidade desta tecnologia.
Sete horas
O médico Jéssica Zitter ela estava de plantão no hospital de Oakland, na Califórnia, quando foi alertada por um código vermelho. Um paciente de 60 anos com fibrilação ventricular grave que literalmente o fazia se contorcer em convulsões.
A equipe fez uma massagem cardíaca e uma traqueostomia de emergência para ajudar na respiração. Não funcionou. Eles aplicaram o desfibrilador e liberaram dois choques. Não funcionou. Seus níveis de oxigênio estavam baixos. Alguém já estava providenciando a limpeza pós-morte do “cadáver”. A equipa decidiu experimentar a utilização da ecmo, uma verdadeira “máquina de recuperação de sangue”, solicitando a intervenção da Universidade de São Francisco que enviou a máquina o mais rapidamente possível.
Quando a ECMO chegou, o Dr. Zitter não pôde fazer nada além de observar o procedimento impotente. Um grande tubo foi literalmente enfiado na artéria femoral do paciente, outro na veia femoral. Quando o sangue começou a escapar do corpo para passar pela eco respiratória, o paciente estava quase preto devido à desoxigenação. Apenas um minuto depois, sua pele estava de volta ao normal.
Zitter, que escreveu ensaios sobre o excesso de tecnologia na tentativa de colocar a morte em espera e prolongar a sobrevivência, porém, não deu esperança: o paciente já estava morto, só não sabia disso. Ele esperou sete horas, umas boas sete horas com o coração parado esperando pela operação.
Imagine o choque de ver o paciente recuperado e pronto para receber alta.
“Foi um caso extremo maluco, maluco, com uma reação maluca, maluca, maluca”, quer esclarecer. E ele está certo.
Quando os pacientes são submetidos a ECMO cardíaca e ECMO respiratória simultaneamente, apenas um em cada três sai do hospital vivo. Taxas mais elevadas são encontradas no caso de operações respiratórias – apenas pulmonares (59%) ou cirurgias cardíacas – apenas cardíacas (42%).
O fracasso de natal
Um caso mais comum é o que aconteceu com o médico Haider Warraich da Duke University durante seu estágio em cirurgia cardíaca.
Warraich foi chamado à sala de espera, onde um homem de 60 anos que aguardava um transplante de pulmão caiu no chão após um ataque cardíaco. O homem, de cabelos e barba brancos, fazia o papel de Papai Noel em uma comédia teatral quando uma crise respiratória tornou necessário um transplante de pulmão.
Seu coração, com falta de oxigênio, começou a bater descontroladamente e nem mesmo o desfibrilador resolveu o problema. Também aqui a prática da limpeza pós-morte foi iniciada e depois interrompida. Motivados para salvar não só o homem, mas também os novos pulmões que de outra forma teriam sido perdidos, os médicos solicitaram a terapia com ECMO.
Uma vez conectado à máquina, o corpo do homem foi estabilizado e foi realizada uma angioplastia. Sem chance. Os rins também estavam em estágio crítico e nada poderia restaurar a chance de sobrevivência. Como foi? Oh sim. Morte em espera. Após mais de um mês de limbo, o plugue foi puxado.
"Nesse caso," diz Warraich, “ECMO parecia apropriado. Mas os médicos precisam de mais experiência para compreender quando é realmente útil e quando constitui uma forma de obstinação. É claro que não é fácil, quando uma pessoa está morrendo diante dos nossos olhos, decidir com clareza."
A tecnologia, desenvolvida na década de 70, não teve resultados animadores em adultos até 2009, quando os primeiros resultados positivos no Reino Unido em pacientes com problemas respiratórios graves a tornaram interessante.
O tratamento “desesperado” da peste suína justificou posteriormente (e generalizado) o uso da ECMO entre adultos. A idade média dos primeiros pacientes foi de 51 anos, 10% acima dos 65 anos.
Uma escolha intolerável
Quando um paciente está em uso de ECMO, a decisão sobre quando encerrar seu uso é sempre difícil e causa divisão entre a equipe médica, diz o Dr. Robert Truog, diretor do Centro de Bioética da Harvard Medical School.
Em um caso ilustrado na revista Lancet, um jovem de 17 anos chegou ao pronto-socorro do Hospital Infantil de Boston, onde Truog trabalha como estagiário. O menino, que já havia feito um transplante de pulmão devido à fibrose cística, não respirava mais. A única saída era um par de pulmões novos: ele foi colocado em ECMO para mantê-lo vivo enquanto esperava por um novo transplante.
O menino estava consciente, escrevia para amigos, fazia alguns trabalhos remotos, recebia visitas de parentes. Após dois meses de vida “artificial”, mais um golpe: foi diagnosticado com um câncer inoperável, o que o tornou inelegível para receber novos pulmões.
Os médicos estavam divididos neste momento sobre o que fazer, diz Truog. Alguns queriam desconectar imediatamente a ECMO respiratória para dar espaço a outros pacientes que ainda tivessem chance. Outros recusaram, sabendo muito bem que o desligamento das máquinas levaria à morte imediata de um paciente que no momento tinha boa qualidade de vida.
Um verdadeiro dilema moral.
Para os familiares, a escolha de um momento para desligar o medicamento ECMO quando o familiar ainda estava vivo e consciente, sabendo que morreria instantaneamente, foi intolerável.
No final, os médicos optaram por uma solução compartilhada com os familiares: não substituíram o oxigenador de membrana ECMO, peça que precisava ser substituída a cada duas semanas para evitar coágulos sanguíneos. Após cerca de dez dias, a máquina perdeu lentamente a eficácia e o paciente perdeu a consciência, morrendo pouco depois.
A solução permitiu mais uma vez colocar a morte em espera. Para ser mais preciso, ele nos permitiu escolher um momento indefinido de morte. Mas ainda era atroz.
O longo adeus
Karen Ayoub nunca tinha ouvido falar em ECMO até que seu marido foi forçado a usá-lo.
Philip Ayoub, 58 anos, era um homem de grande carisma, amante da família: o casal tinha gêmeos e morava em Greenwich, Connecticut. Um problema cardíaco congênito e familiar o forçou a fazer o primeiro desvio com apenas 30 anos, com uma segunda cirurgia apenas 13 anos depois.
Em dezembro de 2017, ele foi submetido a uma terceira operação de ponte de safena, mas as coisas correram mal: seu coração estava mais fraco do que o esperado. Ele perdeu a consciência e foi levado às pressas para o Centro Médico da Universidade de Columbia, que estava equipado com uma ECMO médica.
Karen Ayoub disse que colocar o marido na máquina de ECMO foi uma decisão fácil: “Achei que ele merecia todas as chances de sobrevivência”. Mas ele não sabia como reagiria.
Quando o marido recuperou a consciência, ele disse: "Por que estou aqui?". Ele permaneceu na UTI por dois meses: sonda para alimentação, sonda para respiração, remédio para ECMO e diálise.
ECMO, não foi em vão
Ele começou a sofrer de distúrbios de estresse pós-traumático, pânico noturno e outros efeitos colaterais físicos e psicológicos. Enquanto isso, todas as opções de tratamento consideradas não eram práticas e logo ficou claro que a agonia adquirida de Philip seria inútil.
No entanto, Karen considera um belo presente poder passar mais tempo com o marido, embora pouco. E Filipe não passou um único dia, apesar do grande sofrimento, sem repetir constantemente “Eu sempre vou te amar, sempre estarei com você” para sua esposa e filhos.
Quando Karen disse a Philip que havia decidido interromper o suporte vital, Philip não teve medo. Ele disse a ela: “Mal posso esperar para saber o que vem a seguir”. Eles o sedaram, abraçaram e assistiram até o fim.
ECMO, um tratamento “inútil”
Enquanto a família Ayoub enfrentou o destino com uma coragem emocionante, outras famílias não estão prontas para deixar um ente querido ir.
Alguns pacientes na medicina da ECMO apresentam danos cerebrais graves e irreversíveis. Eles não estão em condições de participar nas decisões sobre suas vidas e, na verdade, não têm esperança de sair vivos do hospital.
Para eles, escrevem vários especialistas em cúria paliativa, a ECMO representa “a forma mais extrema de inutilidade médica”. Eles dizem que os médicos deveriam ter autoridade para encerrar o suporte vital em casos como estes, mesmo que contra a opinião das famílias. Ok, a morte está em espera, mas há limite para tudo.
A lei está envolvida, no entanto. “Nos EUA, existem estados como Idaho, Oklahoma e Nova York que não permitem que os médicos desliguem a ECMO sem o consentimento dos pacientes ou familiares”, dados Papa Thaddeus Mason, diretor do Health Law Institute da Mitchell Hamline School of Law em St. Paul, Minnesota. Em outros estados, como Califórnia, Texas e Virgínia, os médicos podem prosseguir sem consentimento.
Limites éticos da ECMO
O médico Roberto Bartlett, um verdadeiro pioneiro no campo da ECMO e professor emérito da Universidade de Michigan, afirma que quando a ECMO se torna um limbo desesperador, a família deve ser notificada e deixar claro que chegou a hora. “É doloroso e rude colocar na família a responsabilidade por uma escolha que não existe”, diz
Vários hospitais estão se preparando para aproveitar esses curtos períodos de espera antes de um destacamento para ajudar as famílias a enfrentá-lo e aceitá-lo.
Porque se existe uma moral por trás das promessas e limitações de uma “máquina milagrosa” como a medicina ECMO, é que milagres não existem. Qualquer dispositivo avançado para o saúde do futuro sempre carregará consigo uma carga gigantesca de expectativas e esperança. O desafio é moderar essa esperança com a realidade, para que fique claro que toda inovação apresenta novas respostas, mas também novas questões éticas que nos fazem crescer tecnologicamente, emocionalmente e espiritualmente.
