Um grupo de epidemiologistas, economistas e sonhadores está pensando em uma nova estratégia para derrotar o vírus, antes mesmo de uma vacina ser implantada
Michael Mina é professor de epidemiologia em Harvard. Lá ele estuda testes de diagnóstico de doenças infecciosas. Ele testemunhou, com descrença, a luta mundial para ter um número decente de testes para Covid-19.
Em países como a Itália ou os EUA, a primeira vaga do vírus foi caracterizada por graves problemas de testagem. Um número insuficiente de dispositivos, a escassez de reagentes e outros factores tornaram os testes inadequados. Nos EUA, essa situação está piorando ainda mais nessa segunda onda. Nas últimas duas semanas, e pela primeira vez desde o início da pandemia, o país realizou menos testes à Covid-19 do que na semana anterior. O sistema está se deteriorando.
O teste é um grande problema
Os testes permitem que você execute a tarefa mais básica no controle de doenças: identificar os doentes e separá-los dos saudáveis.
Quando os testes são abundantes, podem reduzir o medo do contágio. “A única coisa que faz diferença na economia é a saúde pública, e a única coisa que faz diferença na saúde pública são os testes”, afirma. Simão Johnson, o ex-economista-chefe do FMI.
As suposições mais otimistas dizem que as vacinas não estarão disponíveis em centenas de milhões de doses até maio ou junho. Haverá um período de transição em que médicos e profissionais de saúde serão vacinados, mas não professores, mensageiros e policiais.
Para isso, precisaremos de melhores testes. Mas precisamos disso agora mesmo.
Como revolucionar o sistema de teste Covid-19?
Nas últimas semanas, Michael Mina tornou-se o “profeta” de uma revolução total na forma como a pandemia pode ser controlada. Em vez de reorganizar a vida quotidiana em torno da forma actual de testar, argumenta ele, os países deveriam incorporar os testes no nosso modo de vida.
O porta-estandarte para essa mudança é uma tira fina de papel, não maior que um dedo. É um teste para Covid-19. Mina diz que os EUA deveriam produzir em massa esses testes baratos e fáceis de fazer (ao contrário de outros métodos, eles exigem apenas uma amostra de saliva) na casa das dezenas de milhões por dia.
Esses exames, que podem fornecer resultado em 15 minutos ou menos, podem se tornar uma parte constante da vida diária.
O coração da matéria
Antes que alguém entre em uma escola ou escritório, cinema ou supermercado, ele pode fazer um desses testes. Teste negativo? Você é bem vindo. Teste positivo? Você chega em casa e decide o que fazer.
Em resumo, a ideia de Michael Mina é testar quase todo mundo, quase todos os dias.
Os testes descritos por Michael Mina já existem: estão no escritório de e25 biografia, uma pequena start-up em Cambridge, Massachusetts; meia dúzia de outras empresas estão trabalhando em produtos semelhantes.
Mas isto não é suficiente: precisaremos de mudar a forma como pensamos sobre os testes. Estamos falando de 20 milhões de testes de Covid-19 por dia que deveriam ser produzidos na Itália. 100 milhões por dia nos EUA. Um empreendimento verdadeiramente ousado.
Com objetivos igualmente ousados: Mina diz que esse método pode derrubar o coronavírus em três semanas. (Outros epidemiologistas não têm tanta certeza de que funcionaria, pelo menos sem sérias desvantagens.)
Embora caro, seu plano é um dos poucos em escala compatível com a pandemia: parece um plano de guerra, por isso pode funcionar em um cenário de guerra, em uma economia de guerra.
O que você acha?
Se as novas propostas deixam alguma coisa clara é que, em teoria, podemos devolver a vida ao normal, ou algo próximo disso, mesmo antes de uma vacina. Em suma, deixam claro que há uma saída para a situação pandemia. Mas várias coisas devem ser consideradas: em primeiro lugar, o tipo de teste em si.
PCR, cruzamento e deleite de testes Covid-19
Hoje, se você tiver tosse seca e febre e fizer um cotonete COVID-19, provavelmente fará um teste que não foi projetado para uma pandemia descontrolada. Qual?
É chamado de teste de “reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa”, ou PCR, e é um dos milagres da medicina. Sua invenção, em 1983, abriu caminho para o Projeto Genoma Humano, a detecção precoce de certos tipos de câncer e muito mais.
Como funciona o PCR?
Funciona, essencialmente, um pouco como o “carimbo clone” do Photoshop. Com uma mistura específica de produtos químicos, chamados “reagentes”, e uma máquina especial, chamada “termociclador”, a PCR duplica uma determinada cadeia de material genético centenas de milhões de vezes.
Ao servir como teste de Covid-19, a técnica de PCR busca uma sequência específica de nucleotídeos exclusiva do coronavírus. Uma sequência de RNA que não existe em nenhum outro lugar. Cada vez que uma máquina de PCR (por exemplo, a da multinacional Roche) encontra essa cadeia, ela faz uma cópia tanto dessa sequência quanto de um corante fluorescente. Se, depois de multiplicar o fio e a tinta centenas de milhões de vezes, a máquina Roche detectar uma certa quantidade de tinta, seu software interpretará a amostra como positiva. Para ter um “caso confirmado de COVID-19” é necessária uma máquina de PCR para detectar o corante em uma amostra e encaminhá-la a um técnico.
Testada repetidamente, a técnica de PCR funciona muito bem: os melhores testes de PCR podem detectar com segurança até 100 cópias de RNA viral em um mililitro de saliva ou muco nasal em poucas horas.
Por que o PCR deve ser aprovado
A precisão do teste Covid-19 baseado em PCR torna-o de longe o mais reconhecido e preferido. Mas hoje está efectivamente a “paralisar” a resposta global à pandemia. Por que?
Um conjunto crescente de evidências clínicas mostra que os testes Covid-19 baseados em PCR têm um grande calcanhar de Aquiles. Qual? As perguntas mais importantes que um teste pode responder são: Esta pessoa está infectada e contagiosa agora? e se não for contagioso, poderá ser em breve? O PCR não pode responder a essas perguntas.
Imagine que você tem Covid-19 (Deus me livre). Aqui: agora você está doente, é dia zero, mas é impossível para todos saberem. Somente nos dias seguintes, o vírus se espalhará silenciosamente pelo corpo, replicando-se. No terceiro dia, pode haver vírus suficiente no nariz e na saliva para que uma amostra de ambos seja positiva por PCR.
Em breve, seu sistema respiratório ficará tão lotado com o vírus que você se tornará contagioso, espalhando o vírus no ar toda vez que falar, fumar ou gritar.
Mas você provavelmente não se sentirá doente até o quinto dia, quando começar a desenvolver sintomas, como febre, tosse seca ou perda de olfato. Nos próximos dias, então, você será ainda mais contagioso.
E aqui está o primeiro problema com PCR. Para interromper a cadeia de transmissão, os profissionais de saúde devem se mover mais rápido que o vírus. Se eles pudessem testar as pessoas no início, por exemplo, por volta do terceiro dia, e obter um resultado em um ou dois dias, eles poderiam isolá-los antes que infectassem muitas pessoas.
Isso não acontece.
Além de tantos modelos virtuosos, a média dos controles não consegue acompanhar esses ritmos. E se falhar, não conterá o vírus.
Após o início dos sintomas, por volta do quinto dia, você pode permanecer sintomático por vários dias ou vários meses. Mas alguns estudos recentes sugerem que por volta do 14º dia, nove dias após o início dos sintomas, você não é mais contagioso, mesmo que ainda seja sintomático.
Nesse ponto, não há mais vírus vivos no sistema respiratório superior. Mas como milhões de partículas de vírus mortas revestem a boca e a cavidade nasal, a sensibilidade do PCR pode resultar em testes de Covid-19 positivos. Durante semanas, ainda se podia ser positivo, mesmo sem ser.
E aqui está o segundo problema com PCR: Neste ponto da doença, um teste de PCR positivo não significa que você seja contagioso, nem que o vírus SARS-CoV-2 ainda esteja vivo. Não faz mais sentido rastrear os contatos que você teve nos últimos cinco dias, porque você não os infectou. Nem faz sentido ficar em casa. Com o teste de Covid-19 baseado em PCR, a saúde pública não consegue distinguir facilmente entre um dia dois positivo e um dia 35 positivo.
O problema final com o teste de PCR, entretanto, é ainda mais simples: nunca haverá o suficiente.
Durante meses, como eu disse, tem sido difícil para os laboratórios obter os caros reagentes químicos que permitem a duplicação do RNA. No início deste verão, houve uma corrida global pelas pontas das pipetas: os bastões de plástico descartáveis usados para mover o líquido entre os frascos. Às vezes, o gargalo são as próprias máquinas de PCR: em última análise, o número de testes excedeu em muito a capacidade das máquinas para executá-los.
E quando os testes diminuem, como mencionado, todo o sistema médico sofre. Sem resultados CERTOS e OPORTUNOS não há saída.
E imagine o assintomático
O “Superpoder” da Covid-19 é precisamente este. Existem propagadores silenciosos que podem permanecer infecciosos durante semanas, mas nunca desenvolvem quaisquer sintomas. Representam 20 a 40% de todas as infecções.
Alguns estudos sugerem que eles podem ser mais contagiosos do que pessoas sintomáticas, carregando cargas virais por mais tempo.
O desafio é claro: precisamos de um grande número de testes. A população deve ser rastreada. Supondo que você queira testar todos os italianos uma vez por semana: seriam necessários 8 milhões de testes por dia. Como chegamos lá?
Pooling
No futuro imediato, a única forma de aumentar os testes é extrair mais testes do sistema PCR existente. A melhor solução para fazer isso rapidamente é através de uma técnica chamada “piscina“, o que poderia eliminar mais algumas centenas de milhares de testes do sistema todos os dias.
O sistema é simples: em vez de testar cada amostra individualmente, os laboratórios combinam algumas amostras e depois testam essa amostra “agrupada” como uma só.
A técnica foi inventada por Roberto Dorfman, um estatístico de Harvard, para testar a sífilis em soldados americanos durante a Segunda Guerra Mundial. Hoje é comumente usado por laboratórios de saúde pública para testar o HIV.
Funciona assim: um técnico não examina as amostras individualmente, mas cria um grupo de 50 e os testa juntos. Se a amostra combinada for negativa, nenhum dos 50 tem o vírus, e para descobrir o material necessário para um único teste terá sido usado.
Se a amostra combinada for positiva, uma nova fase começa. O técnico agrupa as mesmas amostras novamente, desta vez em grupos menores de 10, e as verifica novamente. Quando um desses pools menores for positivo, teste cada amostra individual nele. No final do teste, ele testou 50 pessoas, mas usou apenas uma dúzia de testes.
Essa abordagem salva centenas de testes ao longo de um dia.
Mas o pool é apenas uma alternativa
O agrupamento funciona melhor para doenças relativamente raras, como o VIH e a sífilis. Se uma doença for muito comum, então o trabalho de misturar e reorganizar as amostras pode não valer a pena.
A chave para mudar nossa abordagem é o “pooling de front-end”. Imagine que todos os dias, quando as crianças chegam à sala de aula, retiram brevemente as máscaras e cospem num recipiente. A amostra agrupada poderia ser analisada com resultado na manhã seguinte. Amostra negativa? Todos na aula. Amostra positiva? Todos em casa e testes individuais.
O pooling de front-end pode reduzir o tempo e os custos, em parte pela economia de materiais. Claro, não existe atualmente nenhum dispositivo que permita que tantas crianças cuspam com segurança em um frasco. Precisaria ser desenvolvido rapidamente.
A abordagem de agrupamento inicial nunca foi tentada antes, porque só faz sentido numa pandemia.
Depois o teste que falamos no início deste post.
E se houver um teste que possa ser produzido em grande número e não exigir um leitor especializado? E se funcionar mais como um teste de gravidez, um procedimento que você pode fazer em casa e não apenas no consultório médico?
Esses testes, conforme mencionado, existem (desde abril) e são feitos pela e25 Biografia, uma startup de 12 pessoas. Um teste e25 é uma tira de papel com alguns centímetros de comprimento e menos de um centímetro de largura. Basta um pouco de saliva, soro fisiológico e um copinho e dá resultado em 15 minutos. Assim como um teste de gravidez, não requer máquina, reagente ou médico para funcionar.
A sua qualidade é que reage à presença da proteína spike característica do coronavírus, a estrutura da “pele” do vírus que lhe permite atracar e entrar nas células humanas.
A proteína spike é a estrutura mais importante do coronavírus. Desempenha um papel importante na determinação da infecção do vírus, e é para isso que se destinam tanto os anticorpos como muitos protótipos de futuras vacinas.
Se esses testes fossem produzidos em número suficiente e massivo, você concordaria em se submeter todos os dias, todos os dias para qualquer coisa?
Lembre-se: o plano, diz Michael Mina, não se limitaria a mitigar os danos da pandemia. Isso poderia acabar com isso.
Para escapar da pandemia, basicamente, o objetivo é fugir do inimigo. Inundando o mundo com milhares de milhões de testes que não são perfeitos, mas bons o suficiente (e rápidos) para travar a Covid-19.
Os testes desse tipo têm desvantagens, é claro.
Testar dezenas de milhões de pessoas todos os dias seria uma intervenção biotécnica sem precedentes, poderia ter efeitos colaterais imprevisíveis e desagradáveis. O plano de Mina provavelmente ainda não levou em consideração todas as consequências operacionais.
Basicamente, aqui está como meu maio de 2021 poderia ser
vacinas estão sendo distribuídas. Ainda não fiz isso, mas não há mais distanciamento social. Quando minha filha entra na aula, ela tira brevemente a máscara e cospe em um saco plástico; o mesmo acontece com todas as outras crianças e a professora. A bolsa é então entregue a um laboratório próximo. Quando chego ao trabalho, cuspo em um copo de plástico e depois vou tomar um café em uma sala isolada. Em 15 minutos recebo uma notificação: a triagem diária foi aprovada, posso começar o dia. Ainda uso máscara na mesa e tento evitar áreas comuns, mas os níveis de infecção são muito baixos. No sábado à noite, eu e a família vamos com amigos e parentes a um restaurante e, antes de entrar, fazemos outro teste. Já é normal ver recipientes de soro fisiológico, recipientes de teste com a tira de papel que muda de cor, à entrada de todos os locais públicos. Antes de colocar a menina para dormir, outra mensagem da escola me avisa: ninguém na classe testou positivo esta manhã. Amanhã também poderemos ter aulas presenciais.
Não há obstáculos técnicos para essa visão. Apenas falta de vontade política.
Já sei que no papel esse cenário de teste diário do Covid-19 parece um pesadelo, embora muito menos do que o atual. Mas a estrada é longa e o vírus pode ter vindo para ficar.
Pode haver poucas alternativas para um sistema atual. Podemos perder tempo desnecessária e dolorosamente tentando restaurar um passado que simplesmente não pode retornar.
